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认识高血压
作者:李宁
审核人:姚彤
发布日期:2012-4-18 15:17:04
浏览量:1183

病因

1、  性别、年龄与高血压:女性在更年期以前,患高血压的比例较男性略低,便更年期后则与男性患高血压病的概率无明显差别,高血压患者甚至高于男性。

2、  不良生活习惯与高血压:大量调查结果表明饮食结构对高血压、中风的发生和发展有着重要的影响。

3、  工作压力过重与高血压:随着社会文明的不断进步,竞争也越来越激烈,人们生活节奏越来越快,各方面的压力也越来越大,随之,人体将产生一系列变化,引起心脏负荷加重,引发高血压。

4、  性格与高血压:性格与高血压也密切相关,性格、情绪的变化都会引起人体内产生很多微妙的变化,比如说一些促使血管收缩的激素在发怒、急躁时分泌旺盛,而血管收缩便会引起血压的升高,长期如此,将会引发高血压。

5、  遗传与高血压:大量的临床资料证明高血压与遗传因素有关。如父母均患高血压,其子女的高血压发生率可达46%;父母中一人患高血压,子女高血压发生率为28%;父母血压正常,子女高血压发生率仅为3%

6、  超重肥胖与高血压:超重、肥胖者高血压患病率较体重正常要高2-3倍。

7、  吸烟与高血压。

8、  饮酒与高血压。

临床表现

高血压病根据起病缓急和病情进展情况,临床上分缓进型高血压病和急进型恶性高血压病两种。缓进型高血压病比较多见,约占95%,起病隐匿,病情发展缓慢,病程长达1020年以上,早期常无任何症状,偶尔查体时发现血压升高,个别患者可突然发生脑出血,此时才被发现高血压。高血压往往是收缩压和舒张压均高,起初血压波动较大,易在精神紧张、情绪波动或劳累后增高,去除病因或休息后血压能降至正常。随着发展,高血压经休息不能转为正常,需要服降压药治疗,收缩压明显升高,常提示动脉硬化。

    早期高血压病人可表现头痛、头晕、耳鸣、心悸、眼花、注意力不集中、记忆力减退、手脚麻木、疲乏无力、易烦躁等症状,这些症状多为高级神经功能失调所致,其轻重与血压增高程度可不一致。

后期血压常持续在较高水平,并伴有脑、心、肾等靶器官受损的表现。这些器官受损可以是高血压直接损害造成的,也可以是间接地通过加速动脉粥样硬化性疾病产生而造成的。这些靶器官受损的早期可无症状,最后导致功能障碍,甚至发生衰竭。如高血压引起脑损害后,可引起短暂性脑血管痉挛,使头痛头晕加重,一过性失明,半侧肢体活动失灵等,持续数分钟或数小时可以恢复,也可发生脑出血。对心脏的损害先是心脏扩大,后发生左心衰竭,可出现胸闷、气急、咳嗽等症状。当肾脏受损害后,可见夜间尿量增多或小便次数增加,严重时发生肾功能衰竭,可有尿少、无尿、食欲不振、恶心等症状。

治疗原则

积极应用非药物疗法和(或)药物疗法治疗高血压并将之控制在正常范围内,可以有效的预防相关并发症的发生;已经出现靶器官损害的,有助于延缓甚至避免心、脑、肾病变的恶化,提高患者生活质量,降低病死率和病残率。 新汶矿业集团莱芜中心医院内科程道金
(一)降压治疗的基本原则:
高血压的治疗应紧密结合前述的分级与危险分层方案,全面考虑患者的血压升高水平、并存的危险因素、临床情况、以及靶器官损害,确定合理的治疗方案。依据新指南精神,对不同危险等级的高血压患者应采用不同的治疗原则。具体如下:
低危患者:以改善生活方式为主,如6个月后无效,再给药物治疗;
中危患者:首先积极改善生活方式,同时观察患者的血压及其他危险因素数周,进一步了解情况,然后决定是否开始药物治疗;
高危患者:必须立即给与药物治疗;
极高危患者;必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行强化治疗。
无论高血压患者的危险度如何,都应首先或同时纠正不良生活方式;换言之,改善患者生活方式应作为治疗任何类型高血压患者的基础。部分轻型高血压患者改善生活方式后,可减少甚至免于降压药物治疗;病情较重的患者改善生活方式后也可提高降压药物的治疗效果,减少用药剂量或用药种类。这一点在我国过去的临床实践中未得到充分重视。
(二)降压治疗的目标:
根据新指南精神,中青年高血压患者血压应降至130/85mmHg以下。合并有靶器官损害和(或)糖尿病时,血压应降至130/80mmHg以下;高血压合并肾功能不全、尿蛋白超过1/24小时,至少应将血压降至130/80mmHg、甚至125/75 mmHg以下。老年高血压患者的血压应控制在140/90mmHg以下,且尤应重视降低收缩压。多年来人们一直认为对老年人的降压治疗应更宽松些,这一观点已被大量循证医学证据彻底否认。研究表明,严格控制老年人的血压同样可以获益而不增加不良反应的发生率。
众多大规模临床试验所提供的循证医学证据显示,血压在正常理想范围内越低越好,血压降到正常或理想水平并不会加重心、脑、肾供血不足或者加重症状。只要缓慢而平稳的将血压降至目标水平以下,既可明显降低各种心脑血管事件的危险,也可减轻症状。
(三)高血压的非药物治疗
前文已述,高血压应采用综合措施治疗,任何治疗方案都应以非药物疗法为基础。积极有效的非药物治疗可通过多种途径干扰高血压的发病机制,起到一定的降压作用,并有助于减少靶器官损害的发生率。非药物治疗包括改善生活方式,消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,达到减少高血压以及其他心血管病的发病危险,具体内容包括:
1
、控制体重:几乎所有超重高血压患者均可通过减轻体重获益乇鹗怯兄诩跚嵋鹊核氐挚埂悄虿敫咧脱踊夯蚰孀笮氖曳屎竦姆埂P轮改现薪ㄒ樘逯刂甘╧g/M2)应控制在24以下。减重的方法一方面是减少总热量的摄入,强调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入,另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极纠正其他不良生活习惯,如戒绝烟酒等。
2
、合理膳食:主要包括限制钠盐摄入(依WHO建议每日不超过6克)、减少膳食脂肪、严格限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。
3
、适量运动:高血压患者通过合理的体育锻炼可以使血压有某种程度的下降,并减少某些并发症的发生。运动方案(包括运动种类、强度、频度和持续运动时间)因人而异,需根据血压升高水平、靶器官损害和其他临床情况、年龄、气候条件而定。根据新指南提供的参考标准,常用运动强度指标可用运动时最大心率达到180(或170)减去平时心率,如要求精确则采用最大心率的60-85%作为运动适宜心率。运动频度一般要求每周3-5次,每次持续20-60分钟即可。
4
、保持健康心态:不良情绪可对血压产生较明显的影响,喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等均可不同程度的升高血压。生活节奏过快、压力过大也是血压升高的常见诱因。此外,不良心境还常使患者产生嗜烟酒倾向,间接影响血压水平。因此,高血压患者应努力保持宽松、平和、乐观的健康心态。
(四)高血压的药物治疗
1
、药物治疗原则:1)自最小有效剂量开始,以减少不良反应的发生。如降压有效但血压控制仍不理想,可视情况逐渐加量以获得最佳的疗效;2)强烈推荐使用每日一次、24小时有效的长效制剂,以保证一天24小时内稳定降压,这样有助于防止靶器官损害,并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。这类制剂还可大大增加治疗的依从性,便于患者坚持规律性用药;3)单一药物疗效不佳时不宜过多增加单种药物的剂量,而应及早采用两种或两种以上药物联合治疗,这样有助于提高降压效果而不增加不良反应;4)判断某一种或几种降压药物是否有效以及是否需要更改治疗方案时,应充分考虑该药物达到最大疗效所需的时间。在药物发挥最大效果前过于频繁的改变治疗方案是不合理的。5)高血压是一种终身性疾病,一旦确诊后应坚持终身治疗。应用降压药物治疗时尤为如此。
2
、降压药物的选择:目前临床常用的降压药物有许多种类。无论选用何种药物,其治疗目的均是将血压控制在理想范围,预防或减轻靶器官损害。新指南强调,降压药物的选用应根据治疗对象的个体状况,药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用,参考以下各点做出决定: 1)治疗对象是否存在心血管危险因素;2)治疗对象是否已有靶器官损害和心血管疾病(尤其冠心病)、肾病、糖尿病的表现;3)治疗对象是否合并有受降压药影响的其他疾病;4)与治疗合并疾病所使用的药物之间有无可能发生相互作用;5)选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的证据及其力度;6)所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力。
3
、临床常用的降压药物:临床上常用的降压药物主要有六大类:利尿剂、α-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂、β-受体阻滞剂、以及血管紧张素?受体拮抗剂。降压药物的疗效和不良反应情况个体间差异很大,临床应用时要充分注意。具体选择哪一种或几种药物应参照前述的用药原则全面考虑。
1
)利尿剂 此类药物可减少细胞外液容量、降低心排血量,并通过利钠作用降低 血压。降压作用较弱,起作用较缓慢,但与其他降压药物联合应用时常有相加或协同作用,常用作高血压的基础治疗。主要用于轻中度高血压。这类药物可影响血液电解质代谢,用药过程中需注意监测。此外噻嗪类药物还可干扰糖、脂、和尿酸代谢,故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者,禁用于痛风患者。保钾利尿剂因可升高血钾,应尽量避免与ACE抑制剂合用,禁用于肾功能不全者。
2
а-受体阻滞剂 可阻断突触后а-受体,对抗去甲肾上腺素的缩血管作用。降压效果较好,但因易致体位性低血压,近年来临床应用在逐渐减少。由于这类药物对血糖、血脂等代谢过程无影响,当患者存在相关临床情况时,仍不失为一种较好的选择。
3
β-受体阻滞剂 通过减慢心率、减低心肌收缩力、降低心排血量、减低血浆肾素活性等多种机制发挥降压作用。其降压作用较弱,起效时间较长(1-2周),主要用于轻中度高血压,尤其是静息时心率较快(>80/)的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死后的患者。心脏传导阻滞、严重心动过缓、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病和高脂血症患者慎用。合并心力衰竭时的用法见另章。
4
)钙拮抗剂 主要通过阻滞细胞浆膜的钙离子通道、松弛周围动脉血管的平滑肌使外周血管阻力下降而发挥降压作用。可用于各种程度高血压,在老年人高血压或合并稳定性心绞痛时尤为适用。因对传导功能及心肌收缩力有负性影响,非二氢吡啶类药物禁用于心脏传导阻滞和心力衰竭时。由于有诱发猝死之嫌,速效二氢吡啶类钙拮抗剂的临床使用正在逐渐减少,而提倡应用长效制剂。但因其价格一般较低廉,在经济条件落后的农村及边远地区速效制剂仍不失为一种可供选择的抗高血压药物。不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时不宜应用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。
5
)血管紧张素转换酶抑制剂 通过抑制ACE使血管紧张素II生成减少,并抑制激肽酶使缓激肽降解减少,发挥降压作用。适用于各种类型高血压,尤可用于下列情况:高血压并左心室肥厚、左室功能不全或心衰、心肌梗死后、糖尿病肾损害、高血压伴周围血管病等。除降压作用外,还通过多种机制对心血管系统发挥有益作用,是一类优秀的心血管药物。但可引起刺激性咳嗽而在某种程度上限制了其应用。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭(血肌酐>265μmol/L3mg/dL)患者禁用。
6
)血管紧张素II受体阻滞剂 通过直接阻断血管紧张素II受体发挥降压作用。临床作用与ACE抑制剂相同,但不引起咳嗽等不良反应。临床主要适用于ACE抑制剂不能耐受的患者。
4
、降压药的联合应用 循证医学证据表明,小剂量联合应用不同种类降压药物比单用较大剂量的某一种药物降压效果更好且不良反应较少,因此联合应用降压药物日益受到推崇与重视。合理地联合用药,不同药物之间可协同作用或作用相加,而其不良作用可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并用药时所用的药物种数不宜过多,过多则可有复杂的药物相互作用。较为理想的联合方案有:1ACE抑制剂(或血管紧张素II受体拮抗剂)与利尿药;2)钙拮抗剂与β-受体阻滞剂;3ACE抑制剂与钙拮抗剂;4)利尿药与β-受体阻滞剂;5α-受体阻滞剂与β-受体阻滞剂。
关于复方剂型的降压药物存在的必要性尚有争议。这类剂型的优点是服用方便,提高了患者治疗的顺应性,其疗效一般也较好;缺点是配方内容及比例固定,难于根据具体临床情况精细调整某一种或几种药物的剂量。临床实践中,应结合患者具体情况综合考虑。
5
、老年人的降压治疗 近年来陆续揭晓的一系列大规模临床研究表明,积极的降压治疗同样可以使老年高血压患者获益。老年人降压目标也应在140/90mmHg以下,认为老年人血压不宜过低是一种完全错误的观念。但选择降压药物时应充分考虑到这一特殊人群的特点,如常伴有多器官疾病、肝肾功能不同程度的减退、药物耐受性相对较差、药物相关性不良反应的发生率相对较高等。总的来讲,利尿剂、长效二氢吡啶类、β-受体阻滞剂、ACE抑制剂等均为较好的选择。
6
、妊娠高血压 本征的降压治疗原则与一般高血压基本相同,但药物选择时应考虑到所用药物对胎儿是否有影响。一般认为,ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可能会引起胎儿生长迟缓、羊水过少、或新生儿肾衰,亦可能引起胎儿畸形,不宜选用。

高血压的饮食

 首先要控制能量的摄入,提倡吃复合糖类、如淀粉、玉米、少吃葡萄糖、果糖及蔗糖,这类糖属于单糖,易引起血脂升高。
   限制脂肪的摄入。烹调时,选用植物油,可多吃海鱼,海鱼含有不饱和脂肪酸,能使胆固醇氧化,从而降低血浆胆固醇,还可延长血小板的凝聚,抑制血栓形成,防止中风,还含有较多的亚油酸,对增加微血管的弹性,防止血管破裂,防止高血压并发症有作用。
   适量摄入蛋白质。高血压病人每日蛋白质的量为每公斤体重1g为宜。每周吃2-3次鱼类蛋白质,可改善血管弹性和通透性,增加尿钠排出,从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时,应限制蛋白质的摄入。
   多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品,如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品:牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类,因为肉汤中含氮浸出物增加,能够促进体内尿酸增加,加重心、肝、肾脏的负担。
   限制盐的摄入量:每日应逐渐减至6g以下,即普通啤酒盖去掉胶垫后,一平盖食盐约为6g。这量指的是食盐量包括烹调用盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量。适当的减少钠盐的摄入有助于降低血压,减少体内的钠水潴留。
 多汔新鲜蔬菜,水果。每天吃新鲜蔬菜不少于8两,水果24两。
预防
(1)      防止和纠正肥胖
(2)      避免高脂肪饮食
(3)      增加体力活动,参加体育锻炼。
(4)      饮食要保证合理,体重及工作、生活的需要。
(5)    戒除烟酒等不良习惯。

在引起高血压的比例上,环境因素约占60%。饮食中钠盐摄入过多、低钙、高蛋白、高脂饮食均能引起血压升高,导致高血压的发生。过量吸烟与饮酒也可以加重血压升高。此外,长期的精神紧张、激动、焦虑、噪音等因素也会引起高血压的发生。

     肥胖与胰岛素抵抗也会引起高血压。目前认为体重指数大于24为肥胖。流行病学调查表明血压常随体重指数的增大而升高,向心性肥胖者常伴有血压升高。肥胖病人常伴有胰岛素功能障碍,二者常使血胰岛素增高,从而促进高血压的发生和发展。

    年龄因素也是引起高血压的原因之一。随着年龄增加,血管弹性变差,血管阻力增加,因而血压随之升高。因此,老年人更易发生高血压。

高血压的原因之一是遗传因素。一般认为在引起高血压的比例上,遗传因素占40%。在现实生活中,高血压具有明显的家族遗传性,如果父母均有高血压,其子女发病概率高达46%。大约有60%的高血压患者具有高血压家族遗传史。

    环境因素是引起高血压的原因中较常见的原因。在引起高血压的比例上,环境因素约占60%。饮食中钠盐摄入过多、低钙、高蛋白、高脂饮食均能引起血压升高,导致高血压的发生。过量吸烟与饮酒也可以加重血压升高。此外,长期的精神紧张、激动、焦虑、噪音等因素也会引起高血压的发生。

    肥胖与胰岛素抵抗也会引起高血压。目前认为体重指数大于24为肥胖。流行病学调查表明血压常随体重指数的增大而升高,向心性肥胖者常伴有血压升高。肥胖病人常伴有胰岛素功能障碍,二者常使血胰岛素增高,从而促进高血压的发生和发展。

    年龄因素也是引起高血压的原因之一。随着年龄增加,血管弹性变差,血管阻力增加,因而血压随之升高。因此,老年人更易发生高血压临床表现高血压病根据起病缓急和病情进展情况,临床上分缓进型高血压病和急进型恶性高血压病两种。缓进型高血压病比较多见,约占95%,起病隐匿,病情发展缓慢,病程长达1020年以上,早期常无任何症状,偶尔查体时发现血压升高,个别患者可突然发生脑出血,此时才被发现高血压。高血压往往是收缩压和舒张压均高,起初血压波动较大,易在精神紧张、情绪波动或劳累后增高,去除病因或休息后血压能降至正常。随着发展,高血压经休息不 早期高血压病人可表现头痛、头晕、耳鸣、心悸、眼花、注意力不集中、记忆力减退、手脚麻木、疲乏无力、易烦躁等症状,这些症状多为高级神经功能失调所致,其轻重与血压增高程度可不一致后期血压常持续在较高水平,并伴有脑、心、肾等靶器官受损的表现。这些器官受损可以是高引起脑损害后,可引起短暂性脑血管痉挛,使头痛头晕加重,一过性失明,半侧肢体活动失灵等,持续数分钟或数小时可以恢复,也可发生脑出血。对心脏的损害先是心脏扩大,后发生左心衰竭,可出现胸闷、气急、咳嗽等症状。当肾脏受损害后,可见夜间尿量增多或小便次数增加,严重时发生肾功能衰竭,可有尿少、无尿、食欲不振、恶心等症状。

治疗原则

治疗高血压,必须首先明确诊断是不是高血压。诊断高血压必须至少测量两次非同日血压(每次至少测3遍),所得数值均在高血压范围之内。在未确诊高血压前不必开始治疗,也不必进行复杂的实验室检查或其他检查,以免造成精神过度紧张,血压反而升高。此时应继续观察,多次测量血压,排除血压的波动,做出准确的诊断。
  高血压确诊后,应考虑治疗,但一般不必匆忙。应进一步诊断为继发性高血压还是原发性高血压病。对于继发性高血压应进行病因诊断,找到可根治的病因时,应抓紧治疗,不要延误。
  如果确诊为原发性高血压病,应进一步估计病情的轻重程度。对于中度和重度高血压患者应毫不犹豫地给以药物治疗。大部分患者在第一次诊断为高血压病时系轻度高血压,首先应实施一般性非药物治疗措施,疗效不满意时再考虑抗高血压的药物治疗。具体讲,对成人轻型高血压[舒张压持续在12.714kPa95105mmHg]则应先用非药物措施,并于4周内多次测量血压。若舒张压降到13.3kPa100mmHg)以下并能保持,则可继续用非药物措施。若4周内舒张压继续升高或持续在13.3kPa100mmHg)及以上者,应即开始抗高血压药物治疗。对其余患者再观察3个月。每3个月末,若舒张压在12.7kPa95mmHg)及以上者须开始用药;如舒张压在1212.5kPa9094mmHg)但伴有其他心血管病危险因素者也需要用药。其余患者则应每隔6个月重新评价一次,其后任何一次舒张压等于或超过12.7kPa95mmHg)并保持在该水平上,则应开始药物治疗。
  决定治疗除观察舒张压外,还应结合以下因素全面考虑:收缩压至少是与舒张压同等重要的危险因素;对有左室质量指数增高,左室肥厚或有冠心病症状者,即使血压轻度增高也应用药;对已有肾功能损伤(血清肌酐增高)以及有卒中或心脏病家族史者都应积极降压治疗;70岁以上的老人不易从治疗中获得长期效益,且于较小剂量时即可出现副作用,用药宜慎重;若轻型高血压病人合并与血压无关的致命性疾病,抗高血压药物治疗并不能改善预后。
  对继发性高血压可查明的病因治疗后血压仍不能下降到正常者,或原因无法纠正的继发性高血压患者,也需要抗高血压药物治疗。
  对于轻度高血压病也应该给予治疗。从美国一份400万份健康保险者的资料分析表明,轻度高血压病增加死亡率。舒张压在11.712.3kPa8892mmHg)之间的人比舒张压在10.7kPa80mmg)左右的人预期死亡率增加30%;舒张压在13.113.6kPa98102mmHg)的患者死亡率是舒张压10.410.9kPa7882mmHg)健康人的二倍。因此说轻度高血压病是否需要治疗的答案是肯定的,但不一定开始就给以降压药物治疗。这主要是因为长期药物治疗带来副作用的危害可能超过轻度高血压病本身的危害,二者之间需要加以权衡。在疗效更好、副作用更小的降压药不断问世的形势下,这一观念或许会发生改变,但目前还应坚持对轻度高血压病不急于用降压药的观点,采用非药物治疗一段时间,观察其疗效后再决定是否用药物治疗。
 
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